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工傷仲裁申請書

申請人：[申請人姓名]，性別：[具體性別]，[出生日期]出生，民族：[民族]，身份證號：[具體身份證號碼]，住址：[詳細(xì)居住地址]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話號碼]。

被申請人：[被申請人單位名稱]，住所：[單位具體地址]，法定代表人：[法定代表人姓名]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]。

仲裁請求：

1.依法裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金[X]元。

2.依法裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金[X]元。

3.依法裁決被申請人支付申請人一次性傷殘就業(yè)補助金[X]元。

4.依法裁決被申請人支付申請人停工留薪期工資[X]元。

5.依法裁決被申請人支付申請人住院伙食補助費[X]元。

6.依法裁決被申請人支付申請人護理費[X]元。

7.依法裁決被申請人支付申請人營養(yǎng)費[X]元。

8.依法裁決被申請人支付申請人交通費[X]元。

9.依法裁決被申請人支付申請人工傷醫(yī)療費[X]元。

事實與理由：

申請人于[受傷具體時間]在被申請人處工作時，因[詳細(xì)受傷原因]導(dǎo)致受傷，后被送往[醫(yī)院名稱]進(jìn)行救治。經(jīng)診斷為[具體傷情]。

該事故經(jīng)[相關(guān)部門]認(rèn)定為工傷。后經(jīng)[勞動能力鑒定機構(gòu)]鑒定，申請人的傷情構(gòu)成[具體傷殘等級]。

關(guān)于申請人的工資情況，申請人在受傷前一直穩(wěn)定在被申請人單位工作，工資通過[具體發(fā)放形式，如銀行轉(zhuǎn)賬等]發(fā)放。根據(jù)這些工資發(fā)放記錄，可以明確申請人受傷前的月平均工資為[具體月平均工資數(shù)額]元。

自受傷以來，申請人一直積極配合治療，但被申請人卻未依法履行其應(yīng)盡的義務(wù)，未及時支付相關(guān)工傷賠償費用，給申請人的生活和工作造成了極大的困難和影響。

為維護自身合法權(quán)益，申請人特依據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴仲裁委員會提起仲裁申請，懇請貴委員會依法裁決，支持申請人的仲裁請求。

此致

[仲裁委員會具體名稱]

申請人：[申請人姓名]

[具體申請日期]

工傷賠償?shù)挠嬎惴椒ㄈ缦拢?/span>

1.一次性傷殘補助金：根據(jù)傷殘等級確定，一級傷殘為 27 個月的本人工資，二級傷殘為 25 個月，三級傷殘為 23 個月，四級傷殘為 21 個月，五級傷殘為 18 個月，六級傷殘為 16 個月，七級傷殘為 13 個月，八級傷殘為 11 個月，九級傷殘為 9 個月，十級傷殘為 7 個月。

2.傷殘津貼：一至四級傷殘的職工可以按月領(lǐng)取傷殘津貼，一級傷殘為本人工資的 90%，二級傷殘為 85%，三級傷殘為 80%，四級傷殘為 75%。傷殘津貼實際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險基金補足差額。

3.一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金：五級、六級傷殘的職工，經(jīng)工傷職工本人提出，與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系的，以及七級至十級傷殘的職工，勞動合同期滿終止或者職工本人提出解除勞動合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

- 一次性工傷醫(yī)療補助金：五級傷殘為 18 個月的上年度全市職工月平均工資，六級傷殘為 15 個月，七級傷殘為 12 個月，八級傷殘為 9 個月，九級傷殘為 6 個月，十級傷殘為 3 個月。

- 一次性傷殘就業(yè)補助金：五級傷殘為 18 個月的上年度全市職工月平均工資，六級傷殘為 15 個月，七級傷殘為 12 個月，八級傷殘為 9 個月，九級傷殘為 6 個月，十級傷殘為 3 個月。

4.停工留薪期工資：職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。停工留薪期一般不超過 12 個月。傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，可以適當(dāng)延長，但延長不得超過 12 個月。

5.護理費：根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定。生活不能自理的，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)的生活護理費：工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。生活完全不能自理：社平工資×50%；生活大部分不能自理：社平工資×40%；生活部分不能自理：社平工資×30%。

6.住院伙食補助費：可以參照當(dāng)?shù)貒覚C關(guān)一般工作人員的出差伙食補助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。

7.醫(yī)藥費：按照實際發(fā)生的費用計算。

8.殘疾輔助器具費：按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)計算。

9.因工死亡待遇：包括喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金。喪葬補助金為 6 個月的上年度全市職工月平均工資；一次性工亡補助金標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的 20 倍；供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。

10. 異地就醫(yī)的交通食宿費：工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費用具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定。

11. 安裝配置傷殘輔助器具所需費用：工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險基金支付。